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Antragsformular zur Verwendung von Frischgewebe aus der Gewebebank des Klinikums Rechts der Isar (MRI) und der medizinischen Fakultät der Technischen Universität München (TUM)

Pflichtfeld *

1) Antragsteller

Vorname*:

Name*:

Institution / Klinik*:

Abteilung:

Straße + Hausnummer * :

 

PLZ + Ort*:

 

Telefon* :

E-Mail*:



2) Zeitpunkt der Antragstellung

Datum *:



3) Projekt

Titel*:

Inhaltliche Kurzbeschreibung*:



4) Projektleiter (falls abweichend zum Antragsteller):

Vorname:

Name:

Institution / Klinik:

Abteilung:

Straße + Hausnummer:

 

PLZ + Ort:

 

Telefon :

E-Mail:



5) Drittmittelgeber (falls Projekt gefördert):

Drittmittelgeber:



6) Projektbezogene Kooperationspartner (auch der Pathologie):

Kooperationspartner:



7) Projektbezogenes Ethikvotum zur Verwendung von humanen Geweben vorhanden:

Ihre Wahl *:



8) Gewebewunsch (Frischgewebe):

Gewebeart(en) und Diagnose(n)*:

Voraussichtliche Anzahl der Proben* :



9) Entnahmebedingungen und Gewebeaufbewahrung

bis zur Übergabe an Nutzer (steril, Lagertemperatur, Medium) *:



10) Weiterer Service der Gewebebank gewünscht 

Ihre Wahl*:



Weiterer Servicewunsch:

z.B. RNA-Isolierung, Tissue Microarray (TMA)


Immunhistochemie mit

Antikörpern

Western Blot mit

Antikörpern


11) Kontaktperson für die Abholung der Proben

Vorname:

Name:

Institution / Klinik:

Abteilung:

Straße + Hausnummer:

 

PLZ + Ort:

 

Telefon :

E-Mail:



12. Einwilligungserklärung zur Verarbeitung persönlicher Daten

 Einwilligungserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der TUM für folgende Zwecke erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Bearbeitung eines Antrags an die Gewebebank MTBIO zur Verwendung humaner Gewebeproben für wissenschaftliche Forschungsprojekte. Mir ist bekannt, dass die Daten auch nach Abschluss des Projektes aufgehoben werden.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG), erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.

Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis mit der Folge, dass mein Antrag an die Gewebebank MTBIO nicht bearbeitet werden kann, verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Meine Widerrufserklärung werde ich richten an: Gewebebank der Technischen Universität München und des Klinikums rechts der Isar, Am Institut für Pathologie, Trogerstrasse 18, 81675 München. Email: gewebebank.mri@lrz.tum.de .

Im Fall des Widerrufs werden mit dem Zugang meiner Widerrufserklärung meine Daten in der Gewebebank MTBIO gelöscht.

Einwilligungserklärung* :



13. Überprüfung Ihrer Angaben

Bitte überprüfen und bestätigen Sie vor dem Klick auf "Antrag absenden" Ihre eingegebenen Angaben Nach dem Klick auf "Antrag absenden" werden Ihre Daten abgeschickt.

Finale Überprüfung Ihrer Angaben*:

Verifizierung*:


Bitte obigen Verifizierungscode eingeben

z.B. Anzahl der Schnitte pro Fall


Gewebebank von MRI und TUM

Am Institut für Pathologie
Trogerstr. 18 
81675 München 

Telefon: +49 (0)89 41404174
E-Mail: mtbio-gewebe.med@tum.de

PD Dr. med. Julia Slotta-Huspenina

Ärztliche Leitung der Gewebebank

Institut für Pathologie

Trogerstr. 18 
81675 München 

Telefon: +49 (0)89 41404171
E-Mail: julia.slotta-huspenina@tum.de

Prof. Dr. rer. nat. Karl-Friedrich Becker

Wissenschaftliche Leitung der Gewebebank

Institut für Pathologie

Trogerstr. 18 
81675 München 

Telefon: +49 (0)89 41404591
E-Mail: kf.becker@tum.de

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