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Antragsformular zur Verwendung von Frischgewebe aus der Gewebebank des Klinikums Rechts der Isar (MRI) und der medizinischen Fakultät der Technischen Universität München (TUM)

Info

Pflichtfeld *

ConfiForms Form Definition
additionalFormAdminsgu58sed,gi95ron
anonymousInputtrue
printEnabledtrue
formNamefvfge
secureStoragetrue
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Antragsteller

vnfvfgeName:texttrue

nnfvfgeNachname:texttrue

ikfvfgeInstitut / Klinik:texttrue

ik1fvfgeAbteilung:text

width:56%straßefvfgeStraße:false[t1=X|t2=Y|]texttrue

width:20%hausnrfvfgeHausnummer:false[t1=X|t2=Y|]texttrue

width:20%plzfvfgePostleitzahl:false[t1=X|t2=Y|]texttrue

width:56%ortfvfgeOrt:false[t1=X|t2=Y|]texttrue

telfvfgeTelefon:texttrue

E-Mail

emailfvfgeE-Mail:Bitte eine gültige E-Mailadresse im Bereich "Kontaktdaten" angeben!false[t1=X|t2=Y|]texttrue[^@ ,;]+@[a-z0-9-\.]+

Datum der Beantragung

datefvfgeDatum heute:date

Projekt

ptfvfgeTitel:false[t1=X|t2=Y|]texttrue

ptbfvfgeInhaltliche Kurzbeschreibung:false[t1=X|t2=Y|]textareatrue

Projektleiter

pvnfvfgeName:text

pnnfvfgeNachname:text

pikfvfgeInstitut / Klinik:text

pik1fvfgeAbteilung:text

width:56%pstraßefvfgeStraße:false[t1=X|t2=Y|]text

width:20%phausnrfvfgeHausnummer:false[t1=X|t2=Y|]text

width:20%pplzfvfgePostleitzahl:false[t1=X|t2=Y|]text

width:56%portfvfgeOrt:false[t1=X|t2=Y|]text

ptelfvfgeTelefon:text

E-Mail

pemailfvfgeE-Mail:Bitte eine gültige E-Mailadresse im Bereich "Kontaktdaten" angeben!false[t1=X|t2=Y|]text[^@ ,;]+@[a-z0-9-\.]+

Drittmittelgeber

dmfvfgeDrittmittelgeber:textarea

Projektbezogene Kooperationspartner (auch in der Pathologie)

koofvfgeProjektbezogene Kooperationspartner (auch der Pathologie):textarea

Projektbezogenes Ethikvotum

evfvfgeEthikvotum:false[ev1=Ja|ev2=Nein|]onradio_grouptrue

Gewebewunsch

gwfvfgeGewebewunsch:textareatrue

gw1fvfgeVoraussichtliche Fallzahl:text

gw2fvfgeGewebemenge:z.B. Anzahl der Schnitte pro Falltext

Entnahmebedingungen

ebfvfgeEntnahmebedingungen:textareatrue

Weiterer Service

wsfvfgeWeitrer Service:false[ws1=Ja|ws2=Nein|]onradio_grouptrue

sfvfgeService:false[s1=Isolierung von DNA|s2=RNA|s3=Protein|]onradio_group

s1fvfgeService:false[t1=Immunhistochemie|t2=Western Blot|]onradio_group

s2fvfgeWeiterer Servicewunsch:false[t1=Immunhistochemie|t2=Western Blot|]onz.B. RNA-Isolierung, Tissue Microarray (TMA)text

Antikörper

width:20%anti1fvfgeImmunhistochemie:text

width:20%anti2fvfgeWestern Blot:text

Hidden fields

hanti1fvfgeImmunhistochemie mit section

hanti11fvfgeAntikörpernsection

hanti2fvfgeWestern Blot mit section

hanti22fvfgeAntikörpernsection

hs2fvfgeWeiterer Servicewunsch:false[t1=Immunhistochemie|t2=Western Blot|]onsection

Rules

wsfvfge:ws1sfvfge,s1fvfge,hs2fvfge,s2fvfgeShow fieldwsfvfgetrue

s1fvfge:t1hanti1fvfge,anti1fvfge,hanti11fvfgeShow fields1fvfgetrue

s1fvfge:t2hanti2fvfge,anti2fvfge,hanti22fvfgeShow fields1fvfgetrue

Kontaktperson

kvnfvfgeName:text

knnfvfgeNachname:text

kikfvfgeInstitut / Klinik:text

kik1fvfgeAbteilung:text

width:56%kstraßefvfgeStraße:false[t1=X|t2=Y|]text

width:20%khausnrfvfgeHausnummer:false[t1=X|t2=Y|]text

width:20%kplzfvfgePostleitzahl:false[t1=X|t2=Y|]text

width:56%kortfvfgeOrt:false[t1=X|t2=Y|]text

ktelfvfgeTelefon:text

E-Mail

kemailfvfgeE-Mail:Bitte eine gültige E-Mailadresse im Bereich "Kontaktdaten" angeben!false[t1=X|t2=Y|]text[^@ ,;]+@[a-z0-9-\.]+

Einwilligungserklärung

einwilligungserklärungfvfgeEinwilligungserklärung:Bitte die "Einwilligungserklärung" akzeptieren!false[e1=Ich bin mit den obigen Datenschutzbestimmungen einverstanden.|]oncheckbox_grouptrue    

Check of data

checkfvfgeDatencheck:Bitte bestätigen Sie, dass Ihre Angaben korrekt und vollständig sind!false[t1=Meine eingegebenen Angaben sind korrekt und vollständig.|]checkbox_grouptrue

Captcha

captchaCaptcha:Bitte den angezeigten Verifizierungscode eingeben!Bitte obigen Verifizierungscode eingebencaptchatrue



Send Emailconfluence@tum.deonCreatedAntrag für Frisch-Gewebe[entry.emailfvfge]

Sehr geehrte Nutzerin, sehr geehrter Nutzer der Gewebebank,

vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Service. Wir werden Ihren Antrag schnellstmöglich intern prüfen und uns dann wieder bei Ihnen melden.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihre Gewebebank MTBIO

--------------------------------------------------------------------

Dear customer of our tissue bank,

thank you very much for your interest in our services. We will check your request and get back to you as soon as possible.

Kind regards, your tissue bank MTBIO

Send Emailconfluence@tum.deonCreatedAntrag für Frisch-Gewebe[entry.pemailfvfge]

Sehr geehrte Nutzerin, sehr geehrter Nutzer der Gewebebank,

vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Service. Wir werden Ihren Antrag schnellstmöglich intern prüfen und uns dann wieder bei Ihnen melden.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihre Gewebebank MTBIO

--------------------------------------------------------------------

Dear customer of our tissue bank,

thank you very much for your interest in our services. We will check your request and get back to you as soon as possible.

Kind regards, your tissue bank MTBIO

Send Emailconfluence@tum.deonCreatedAntrag für Frisch-Gewebe[entry.kemailfvfge]

Sehr geehrte Nutzerin, sehr geehrter Nutzer der Gewebebank,

vielen Dank für Ihr Interesse an unserem Service. Wir werden Ihren Antrag schnellstmöglich intern prüfen und uns dann wieder bei Ihnen melden.

Mit freundlichen Grüßen,
Ihre Gewebebank MTBIO

--------------------------------------------------------------------

Dear customer of our tissue bank,

thank you very much for your interest in our services. We will check your request and get back to you as soon as possible.

Kind regards, your tissue bank MTBIO

Send Emailconfluence@tum.deonCreatedAntrag für Frisch-Gewebemtbio-gewebe.med@tum.de

Neuer Antrag für MTBIO:

1) Antragsteller


Vorname:

[entry.vnfvfge]

Nachname:[entry.nnfvfge]
Institution / Klinik:[entry.ikfvfge]
Abteilung:[entry.ik1fvfge] ---
Straße + Hausnummer: [entry.straßefvfge] [entry.hausnrfvfge]
PLZ + Ort: [entry.plzfvfge] [entry.ortfvfge]
Telefon:[entry.telfvfge]
E-Mail:[entry.emailfvfge]

2) Zeitpunkt der Antragstellung


Datum:[entry.datefvfge]

3) Projekt


Titel:[entry.ptfvfge]
Inhaltliche Kurzbeschreibung:[entry.ptbfvfge]

4) Projektleiter (falls abweichend zum Antragsteller)


Vorname: [entry.pvnfvfge] ---
Nachname: [entry.pnnfvfge] ---
Institution / Klinik: [entry.pikfvfge] ---
Abteilung:[entry.pik1fvfge] ---
Straße + Hausnummer: [entry.pstraßefvfge] [entry.phausnrfvfge] ---
PLZ + Ort: [entry.pplzfvfge] [entry.portfvfge] ---
Telefon: [entry.ptelfvfge] ---
E-Mail: [entry.pemailfvfge] ---

5) Drittmittelgeber (falls Projekt gefördert)


Drittmittelgeber: [entry.dmfvfge] ---

6) Projektbezogene Kooperationspartner (auch der Pathologie)


Kooperationspartner:[entry.koofvfge] ---

7) Projektbezogenes Ethikvotum


zur Verwendung von humanen Geweben vorhanden[entry.evfvfge.value]

8) Gewebewunsch (FFPE Gewebe)


Gewebeart(en) und Diagnose(n):[entry.gwfvfge]
Voraussichtliche Fallzahl:[entry.gw1fvfge]
Gewebemenge:[entry.gw2fvfge]

9) Entnahmebedingungen und Gewebeaufbewahrung


bis zur Übergabe an den Nutzer (steril, Lagertemperatur, Medium):[entry.ebfvfge]

10) Weiterer Service der Gewebebank


Service gewünscht:[entry.wsfvfge.value]
Serviceart:

[entry.sfvfge.value] ---

[entry.s1fvfge.value] ---

[entry.s2fvfge] ---

[entry.hanti1fvfge.value] [entry.anti1fvfge.value] --- [entry.hanti11fvfge.value]

[entry.hanti2fvfge.value] [entry.anti2fvfge.value] --- [entry.hanti22fvfge.value]

11) Kontaktperson für die Abholung der Proben


Vorname:[entry.kvnfvfge] ---
Nachname:[entry.knnfvfge] ---
Institution / Klinik:[entry.kikfvfge] ---
Abteilung:[entry.kik1fvfge] ---
Straße + Hausnummer:[entry.kstraßefvfge] [entry.khausnrfvfge] ---
PLZ + Ort:[entry.kplzfvfge] [entry.kortfvfge] ---
Telefon:[entry.ktelfvfge] ---
E-Mail:[entry.kemailfvfge] ---
ConfiForms (Form View) Registrations Control
overrideSaveButtonLabelAntrag absenden
overridePrintButtonLabelAntrag ausdrucken
redirectUrlhttps://wiki.tum.de/x/6WVcAg
formNamefvfge
presetValuesdatefvfge=[now]
registrationMessageVielen Dank für Ihren Antrag an MTBIO. Ihre Daten sind erfolgreich bei uns eingegangen.
registrationButtonLabelAntrag absenden
embeddedtrue
showOnlyOwnRecordstrue

1) Antragsteller

Vorname*:

vnfvfge

Name*:

nnfvfge

Institution / Klinik*:

ikfvfge

Abteilung:

ik1fvfge

Straße + Hausnummer * :

straßefvfge   hausnrfvfge

PLZ + Ort*:

plzfvfge   ortfvfge

Telefon* :

telfvfge

E-Mail*:

emailfvfge



2) Zeitpunkt der Antragstellung

Datum *:

datefvfge



3) Projekt

Titel*:

ptfvfge

Inhaltliche Kurzbeschreibung*:

ptbfvfge



4) Projektleiter (falls abweichend zum Antragsteller):

Vorname:

pvnfvfge

Name:

pnnfvfge

Institution / Klinik:

pikfvfge

Abteilung:

pik1fvfge

Straße + Hausnummer:

pstraßefvfge   phausnrfvfge

PLZ + Ort:

pplzfvfge   portfvfge

Telefon :

ptelfvfge

E-Mail:

pemailfvfge



5) Drittmittelgeber (falls Projekt gefördert):

Drittmittelgeber:

dmfvfge



6) Projektbezogene Kooperationspartner (auch der Pathologie):

Kooperationspartner:

koofvfge



7) Projektbezogenes Ethikvotum zur Verwendung von humanen Geweben vorhanden:

Ihre Wahl *:

evfvfge



8) Gewebewunsch (Frischgewebe):

Gewebeart(en) und Diagnose(n)*:

gwfvfge

Voraussichtliche Anzahl der Proben* :

gw1fvfge



9) Entnahmebedingungen und Gewebeaufbewahrung

bis zur Übergabe an Nutzer (steril, Lagertemperatur, Medium) *:

ebfvfge



10) Weiterer Service der Gewebebank gewünscht 

Ihre Wahl*:

wsfvfge


sfvfge


s1fvfge

hs2fvfge

s2fvfge


hanti1fvfge anti1fvfge hanti11fvfge

hanti2fvfge anti2fvfge hanti22fvfge


11) Kontaktperson für die Abholung der Proben

Vorname:

kvnfvfge

Name:

knnfvfge

Institution / Klinik:

kikfvfge

Abteilung:

kik1fvfge

Straße + Hausnummer:

kstraßefvfge   khausnrfvfge

PLZ + Ort:

kplzfvfge   kortfvfge

Telefon :

ktelfvfge

E-Mail:

kemailfvfge



12. Einwilligungserklärung zur Verarbeitung persönlicher Daten

Einwilligungserklärung

Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der TUM für folgende Zwecke erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Bearbeitung eines Antrags an die Gewebebank MTBIO zur Verwendung humaner Gewebeproben für wissenschaftliche Forschungsprojekte. Mir ist bekannt, dass die Daten auch nach Abschluss des Projektes aufgehoben werden.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehend genannten Zwecke erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG), erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.

Ich bin zudem darauf hingewiesen worden, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt. Ferner, dass ich mein Einverständnis mit der Folge, dass mein Antrag an die Gewebebank MTBIO nicht bearbeitet werden kann, verweigern bzw. jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Meine Widerrufserklärung werde ich richten an: Gewebebank der Technischen Universität München und des Klinikums rechts der Isar, Am Institut für Pathologie, Trogerstrasse 18, 81675 München. Email: gewebebank.mri@lrz.tum.de .

Im Fall des Widerrufs werden mit dem Zugang meiner Widerrufserklärung meine Daten in der Gewebebank MTBIO gelöscht.

Einwilligungserklärung* :

einwilligungserklärungfvfge



13. Überprüfung Ihrer Angaben

Bitte überprüfen und bestätigen Sie vor dem Klick auf "Antrag absenden" Ihre eingegebenen Angaben Nach dem Klick auf "Antrag absenden" werden Ihre Daten abgeschickt.

Finale Überprüfung Ihrer Angaben*:

checkfvfge

Verifizierung*:

captcha



Gewebebank von MRI und TUM

Am Institut für Pathologie
Trogerstr. 18 
81675 München 

Telefon: +49 (0)89 41404174
E-Mail: mtbio-gewebe.med@tum.de

PD Dr. med. Julia Slotta-Huspenina

Ärztliche Leitung der Gewebebank

Institut für Pathologie

Trogerstr. 18 
81675 München 

Telefon: +49 (0)89 41404171
E-Mail: julia.slotta-huspenina@tum.de

Prof. Dr. rer. nat. Karl-Friedrich Becker

Wissenschaftliche Leitung der Gewebebank

Institut für Pathologie

Trogerstr. 18 
81675 München 

Telefon: +49 (0)89 41404591
E-Mail: kf.becker@tum.de

Note
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